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miércoles, 22 de agosto de 2012

Creación de una Historia Clínica


La historia clínica se creará a todo aquel paciente que:

·        Sea ingresado en hospitalización.
·        Sea atendido en consultas externas.

Estarán exentos de asignación de historia clínica:

1)    Recién nacidos no patológicos.

2)    Pacientes asistidos en urgencias que no requieren una continuidad de tratamiento y son dados de alta.

3)    Pacientes que acuden a realizarse pruebas solicitadas por facultativos de atención primaria.

Generalmente se utiliza un sistema numérico secuencial para identificar a las historias clínicas que se asocian al  paciente a través de un fichero alfabético que se denomina “Fichero maestro de pacientes”. En él se tienen archivados todos los datos administrativos de los pacientes.

El fichero debe ser único, permanente, centralizado e independiente del tipo de asistencia. Incluye como  mínimo los siguientes datos:

·        Identificador o número de historia clínica.
·        Apellidos y nombre.
·        Sexo.
·        Fecha de nacimiento.
·        Nº identificación personal: DNI/pasaporte, Tarjeta sanitaria.
·        Domicilio completo incluido el código postal.
·        Teléfono.
·        Entidad aseguradora y número de afiliación.

Se deben actualizar los datos del registro en cada contacto del paciente con el centro. Se suelen realizar muestreos periódicos del fichero para asegurar que dicho índice solo contiene un registro por paciente y que a su vez se corresponde con una sola historia clínica. El número de historia clínica es asignado por la unidad de admisión cuando el paciente es atendido por primera vez.

El número de historia clínico solo puede ser modificado por el servicio de admisión y documentación y archivo cuando existen errores o duplicados.

El paciente en su primera asistencia se le adjudicará un número concreto de historia clínica y se mantendrá a lo largo de todas sus asistencias sanitarias en el hospital:

à        Por episodios de atención ambulatoria. (consultas externas)
à        Por régimen de ingreso hospitalario.

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