La historia clínica se creará a todo aquel paciente
que:
·
Sea ingresado en
hospitalización.
·
Sea atendido en
consultas externas.
Estarán exentos de asignación de historia clínica:
1)
Recién nacidos no
patológicos.
2)
Pacientes
asistidos en urgencias que no requieren una continuidad de tratamiento y son
dados de alta.
3)
Pacientes que
acuden a realizarse pruebas solicitadas por facultativos de atención primaria.
Generalmente se utiliza un sistema numérico secuencial
para identificar a las historias clínicas que se asocian al paciente a través de un fichero alfabético
que se denomina “Fichero maestro de pacientes”. En él se tienen archivados
todos los datos administrativos de los pacientes.
El fichero debe ser único, permanente, centralizado e
independiente del tipo de asistencia. Incluye como mínimo los siguientes datos:
·
Identificador o
número de historia clínica.
·
Apellidos y
nombre.
·
Sexo.
·
Fecha de
nacimiento.
·
Nº identificación
personal: DNI/pasaporte, Tarjeta sanitaria.
·
Domicilio
completo incluido el código postal.
·
Teléfono.
·
Entidad
aseguradora y número de afiliación.
Se deben actualizar los datos del registro en cada
contacto del paciente con el centro. Se suelen realizar muestreos periódicos
del fichero para asegurar que dicho índice solo contiene un registro por
paciente y que a su vez se corresponde con una sola historia clínica. El número
de historia clínica es asignado por la unidad de admisión cuando el paciente es
atendido por primera vez.
El número de historia clínico solo puede ser
modificado por el servicio de admisión y documentación y archivo cuando existen
errores o duplicados.
El paciente en su primera asistencia se le adjudicará
un número concreto de historia clínica y se mantendrá a lo largo de todas sus
asistencias sanitarias en el hospital:
à
Por episodios de
atención ambulatoria. (consultas externas)
à
Por régimen de
ingreso hospitalario.
Buenas tardes!
ResponderEliminarEstoy investigando para el proyecto de fin de grado y me he encontrado con este post, el cual me ha sido de utilidad, gracias.
Considerando lo antigua de esta publicación me gustaría que, de ser posible, hicieran una actualización del mismo, pues algunas cosas han cambiado, los casos que mencionan que están exentos de crearse una historia clínica en la actualidad ya no lo están.
Aprovecho la oportunidad para agradecer el gran aporte que hacen para los técnicos documentalistas.
Un saludo.